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경화성 피막성 복막염 환자에서 치료 중 병발된 세균성 복막염 2예

초록

경화성 피막성 복막염은 복막투석 환자에게 생기는 드문 합병증으로 높은 사망률을 보이는 심각한 질환이다. 치료 중인 경화성 피막성 복막염에서 세균성 복막염이 병발한 경우의 치료는 정해진 바가 없다. 비슷한 시기에 스테로이드 치료 도중 세균성 복막염이 병발한 경화성 피막성 복막염의 유사한 두 증례를 경험하였고, 한 예는 대증 치료와 항생제만 유지하여 결과가 좋지 않았으며 다른 한 예는 항생제 및 적극적인 수술적 치료를 통해 좋은 결과를 얻었다. 경화성 피막성 복막염에 세균성 복막염이 병발하여 항생제 치료에 호전되지 않는 경우, 적극적인 수술적 치료를 고려해야 할 것으로 생각한다.

Abstract

Encapsulating peritoneal sclerosis (EPS) is a rare complication of peritoneal dialysis associated with a high mortality rate. Bacterial peritonitis (BP), a complication of EPS treatment, is uncommon, and treatments for BP are not well known. We report two patients who had undergone steroid treatment who developed BP after hemodialysis transfer. In the first case, we treated the BP with antibiotics and performed several surgical drainage procedures; however, the fluid became too thick to drain. This patient died of malnutrition and sepsis. In the second case, antibiotics and surgical enterolysis with peritonectomy were used to treat the BP. Solid food was accepted on day 7 postoperatively, and the patient was stable after 20 months. Thus, surgical enterolysis with peritonectomy may be a good treatment modality for patients with EPS and BP.

서 론

경화성 피막성 복막염(encapsulating peritoneal sclerosis, peritoneal fibrosis)은 복막투석 환자에게 생기는 합병증으로서 비교적 적은 유병률을 보이지만(0.3-3.3%) 사망률이 25%에서 50%까지 이르는 심각한 합병증이다[1]. 고농도 포도당의 복막투석액, 반복적인 세균성 복막염, 및 장기간의 복막 투석 유지 등이 경화성 피막성 복막염의 위험 요인으로 알려져 있다[2].
세균성 복막염(bacterial peritonitis)은 경화성 피막성 복막염의 유발 요인임과 동시에 몇몇 증례 보고에서는 경화성 피막성 복막염 환자가 수술 후 조절되지 않는 세균성 복막염에 의해 사망했음을 보고한 바 있다[2].
경구 영양이 가능한 경화성 피막성 복막염의 내과적 치료 경과 중 세균성 복막염이 병발하는 경우에 대하여 적합한 치료 지침은 아직 정해진 바가 없다[2,3].
저자들은 경화성 피막성 복막염으로 경구 스테로이드와 타목시펜 복용 중에 세균성 복막염이 병발한 두 예를 경험하였다. 한 예는 항생제 치료와 수술적 배액술을 반복하였으나 복막의 격막(septation)으로 항생제 투과율이 좋지 않아 사망한 반면에 다른 예는 항생제 치료와 적극적인 장유착박리술을 병행하여 호전되어 이에 문헌고찰과 함께 보고하고자 한다.

증 례

증례 1

55세 여자 환자가 오한과 복통을 주소로 응급실에 내원하였다. 환자는 타원에서 20년간 지속외래복막투석(continuous ambulatory peritoneal dialysis)을 유지하였고 내원 5년 전 반복되는 세균성 복막염으로 혈액투석으로 전환하였다.
내원 5개월 전 복통, 복부팽만, 구역, 구토를 주소로 본원 소화기내과로 내원하였다. 당시 체온은 36.7℃로 열은 없었고 복부 전산단층촬영에서 다량의 고음영 복수와 석회화되고 조영 증강이 보이는 복막 벽 비후 소견을 보여 결핵성 복막염 혹은 경화성 피막성 복막염을 의심할 수 있었다. 복막액은 무색에 점도가 높고 탁하였으며 복수 검사에서 아데노신 탈아미노효소(ADA) 147.9 IU/L, 백혈구(white blood cell) 1,350/mm3 (다형핵 중성구[polymorphonuclear leukocyte] 55%, 림프구 45%), 혈청-복수 알부민 농도차(serum-ascites albumin gradient) 0.8 g/dL, 항산균 도말 음성 검사 등을 보였다.
세균성 복막염 의심하여 항생제 치료로 시프로프록사신, 메트로니다졸을 15일간 정맥 내 투약하였으나 상태는 호전되지 않았고 복수와 혈액 배양 검사에서 음성 결과가 나왔다. 결핵성 복막염 진단에 있어서, 아데노신 탈아미노효소의 절단값(cut-off value)을 39 IU/L로 정하였을 때 100%의 민감도와 97%의 특이도로 진단이 가능하여[4] 복부 전산단층촬영과 아데노신 탈아미노효소 수치로 결핵성 복막염을 의심하였고 확진을 위하여 복강경 복막 조직 생검을 시행 후 경구 항결핵제(이소니아지드, 리팜핀, 피라진아마이드)를 투여 시작하였다. 4개월간의 항결핵제 치료에도 불구하고, 복통, 복부 팽만, 구토와 구역 등의 증상이 호전되지 않았으며 결핵 배양검사와 복막 조직 생검 소견이 결핵성 복막염에 합당하지 않았다(Fig. 1).
내원 30일 전 신장내과에 의뢰되었고, 혈액 검사에서 혈색소(Hb) 10 g/dL, 백혈구 2,100/mm3 (다형핵 중성구 52.4%), C-반응 단백(C-reactive protein) 51.97 mg/L으로 보였으며 복수 검사에서 아데노신 탈아미노효소 139.3 IU/L, 백혈구 1,320/mm3 (다형핵 중성구 35%)으로 보였다. 혈액, 복수 검사 결과 및 복부 전산단층촬영으로 경화성 피막성 복막염을 의심하여 모든 항결핵제를 중단하였고 경구 스테로이드(prednisolone 25 mg)와 타목시펜(10 mg) 치료를 시작하였다. 스테로이드 용량은 한 달에 걸쳐 12.5 mg까지 점진적으로 감량하였다. 항결핵제 치료 기간 중 혈액 검사상 백혈구감소증이 지속적으로 보였으나 항결핵제 중단 이후 10일 만에 백혈구 5,100/mm3으로 호전되었다.
입원 당시 혈압은 100/60 mmHg, 심박수 분당 60회, 호흡 수 분당 20회, 체온 36.7℃였다. 장음은 다소 감소되었으며 압통 및 반발 압통은 관찰되지 않았다.
복부 전산단층촬영에서 방형성 복수(loculated ascites)와 복막 비후 및 조영 증강 소견은 내원 30일 전 사진과 비교하여 차이가 없었다(Fig. 2). 혈액 검사에서 혈색소 10.4 g/dL, 백혈구 20,900/mm3 (다형핵 중성구 95.6%), 적혈구 침강률(erythrocyte sedimentation rate) > 120 mm/hr, C-반응 단백 185.3 mg/L, 알부민 3.8 g/dL, 젖산염(lactate) 3.96 mmol/L, 동맥혈 가스 7.37-36-89-20.8-97%로 확인되었고 복수 천자 시 복막액의 점도가 보다 높아졌고, 복수 검사에서는 백혈구 16,000/uL (다형핵 중성구 95%), 단백 5.6 g/dL, 젖산 탈수소효소(LDH) 8,032 IU/L, 아밀라아제 113 U/L, 아데노신 탈아미노효소 105.4 IU/L, 혈청-복수 알부민 농도 차 1.4 g/dL으로 확인되어 세균성 복막염에 합당하였다.
환자는 오심을 호소하였지만 경구 영양이 유지되어 완전 비경구 영양법(total parenteral nutrition)이 필요치는 않았다.
입원 경과 3일째, 복수에서 장내구균(Enterococcus facium)이 동정되어 반코마이신을 정맥 내 투여하였고, 그람음성 세균의 동시감염을 배제 못하여 목시프록사신(moxifloxacin)도 추가적으로 정맥 내 투약하였다. 호전을 보이지 않아 8일 후 티제사이클린(tigecycline)으로 교체하여 정맥 내 투약하였고 30일간(입원 경과 12-47일) 유지하였다. 입원 경과 46일째 복수 천자 검사에서 장내구균이 음전되고, 혈액 검사는 백혈구 7,000/mm3, 적혈구 침강률 6 mm/hr, C-반응 단백 5.01 mg/L으로 호전되었는데 복수 검사는 백혈구 4,600/uL (다형핵 중성구 98%)로 염증상태를 보이며 복부 전산단층촬영 소견에서 여전히 방형성 복수가 확인되어(Fig. 3) 입원 경과 17일, 58일, 87일에 세 차례에 걸쳐 수술적 배액을 시도하였지만, 복수 점도가 높아 잘 배액되지 않았다.
입원 경과 58일 시행한 조직 생검에서 장내구균이 다시 동정되었으며, 혈액 검사는 적혈구 침강률 96 mm/hr, C-반응 단백 145.33 mg/L으로 악화되었으며 복수 검사는 백혈구 4,300/uL(다형핵 중성구 81%)로 차도가 없었다. 항생제 치료로 암피실린/설박탐(입원 경과 65-86일), 티제사이클린(입원 경과 86-93일), 반코마이신(입원 경과 94-130일) 등을 정맥 내 투약 시도하였으나 장내구균은 음전되지 않았다. 입원 경과 113일에 C-반응 단백이 187.23 mg/L까지 상승하여 티제사이클린 정맥 내 투약으로 교체하여 치료 중 반코마이신 내성 장내구균으로 균 교대를 보여 리네졸리드(linezolid)를 정맥 내 투약하였다. 리네졸리드 사용 후 상태가 좋아지며, C-반응 단백 수치가 99 mg/L까지 떨어지는 등 호전을 보였으나 치료 5일만에 범혈구감소증을 보여 리네졸리드를 지속할 수 없어 티제사이클린으로 재전환 후, 입원 경과 146일에 영양 부족과 패혈증 악화로 사망하였다.

증례 2

64세 남자 환자가 발열, 복통, 복부 팽만을 주소로 내원하였다. 만성 사구체신염에 의한 말기 신질환으로 15년간 지속 외래복막투석(8,000 mL)을 유지하였다. 내원 4년 전 심장막삼출액과 흉막삼출액으로 지속적인 복막투석 순환(continuous cycling peritoneal dialysis at 12,000 mL)으로 전환하며 왼쪽 상완에 동정맥루 수술을 시행하여 혈액투석 전환에 대비하였다. 내원 1년 전 흉막삼출액이 다시 발견되어 혈액 투석으로 전환하였다.
내원 5개월 전 혈액 검사는 혈색소 10.6 g/dL, 백혈구 5,900/mm3 (다형핵 중성구 81%), C-반응 단백 22.59 mg/L이었고, 복막액은 무색에 탁하며 점도가 낮았고 복수 검사는 아데노신 탈아미노효소 17.3 IU/L, 백혈구 800/mm3 (다형핵 중성구 10%)이었다. 혈액, 복수 검사 결과 및 복부 전산단층촬영으로 경화성 피막성 복막염을 진단하였으며 이후 경구 스테로이드(prednisolone 30 mg)와 타목시펜(10 mg)으로 치료 시작하였다. 스테로이드 용량은 2달간 10 mg까지 점진적으로 감량하였다.
내원 당시 혈압은 130/80 mmHg, 심박수 분당 84회, 호흡 수 분당 20회, 체온 38.1℃이었다. 장음은 다소 감소되어 있었으며 압통 및 반발 압통은 관찰되지 않았다.
복수천자 검사에서 백혈구 13,500/uL (다형핵 중성구 95%), 단백 3.5 g/dL, 탈수소효소 10,816 IU/L, 아밀라아제 38 U/L, 아데노신 탈아미노효소 84.2 IU/L으로 세균성 복막염으로 진단되었고, 복수에서 폐렴 막대균(Klebsiella pneumoniae)이 동정되었다. 혈액 검사는 혈색소 9.1 g/dL, 백혈구 12,300/mm3 (다형핵 중성구 94.6%), 적혈구 침강률 > 120 mm/hr, C-반응 단백 197.73 mg/dL이었다.
환자는 경구 영양이 가능하여 완전 비경구 영양법이 필요치 않았다. 40일간의 정맥 내 항생제 치료 후(고용량 세프트리악손[4 g/day], 시프로프록사신[400 mg/day]) 혈액 검사에서 혈색소 9.3 g/dL, 백혈구 7,300/mm3 (다형핵 중성구 85.3%), 적혈구 침강률 76 mm/hr, C-반응 단백 50.53 mg/dL으로 호전되었으나 복막액은 여전히 탁하고 양이 줄지 않았으며 복수 검사에서 백혈구 70,000/uL (다형핵 중성구 95%)로 악화되었고 치료 전 사진과 비교하여 전산단층촬영 소견(Fig. 4) 역시 악화되는 양상이었다. 세균성 복막염이 지속되는 상황으로 수술 위험성은 높지만 단순 배액술보다 장유착박리술 및 복막 절제술을 시행하였다. 수술 후 14일간 세프트리악손(2 g/day), 시프로프록사신(400 mg/day)을 정맥 내 투약 유지하였으며, 수술 중 장 미세천공 가능성 있어 메트로니다졸(1,500 mg/day)을 수술 후 10일 동안 정맥 내 투약하였다. 수술 후 7일째 환자는 고형 식이를 복통 없이 섭취 가능하였고, 수술 후 10일째 경구 스테로이드(prednisolone 30 mg)와 타목시펜(10 mg) 재투여 시작하였다. 수술 후 2달째, 혈액 검사는 백혈구 6,600/mm3 (다형핵 중성구 75.5%), C-반응 단백 4.9 mg/dL였고 복수검사는 백혈구 5/uL이었으며 복부 전산단층촬영 소견도 호전되어(Fig. 5) 퇴원하였다.
퇴원 후 20개월째, 환자 상태는 양호하고 혈액 검사에서 백혈구 4,500/mm3 (다형핵 중성구 75.5%), C-반응 단백 9.93 mg/dL으로 안정적이며 장폐색 증상은 없었다. 유지 치료로 타목시펜(10 mg) 및 저 용량 스테로이드(prednisolone 2.5 mg every other day)를 수술 후 15개월까지 투여하였고 현재는 모든 약물을 중단한 상태이다.

고 찰

경화성 피막성 복막염으로 경구 스테로이드 복용 중에 세균성 복막염이 병발한 두 증례를 살펴보았다.
경화성 피막성 복막염의 정확한 발병기전이 밝혀지진 않았지만 여러 요인들이 소개되고 있는데, 일차적으로 복막 투과성을 증가시키는 요인들이다. 복막투석 시작 연령이 어리거나 복막투석을 장기간 유지할수록, 세균성 혹은 진균성 복막염이 반복되거나, 생체에 부적합한 고농도 포도당 복막투석액과 베타 차단제를 많이 사용할수록 경화성 피막성 복막염의 발생 가능성이 높다[2]. 복막투석 시작 연령이 어릴수록 조직 손상의 회복능이 좋아 복막 손상이 섬유화로 쉽게 진행하기 때문으로 생각된다[5].
증례 1은 환자가 타원에서 치료 받았기 때문에 투석액 농도 등의 정확한 정보는 모르지만, 복막투석 시작 연령이 20세였고 복막투석을 20년간 유지하였으며, 그 빈도나 원인 균주는 모르지만 세균성 복막염이 반복되는 등, 복합적인 원인들로 경화성 피막성 복막염이 병발한 것으로 생각된다. 증례 2는 세균성 복막염이 1회였고 당시 균주는 포도상구균 루그두넨시스(staphylococcus lugdunensis)로 통상적으로 치료되었으며 낮은 농도의 포도당 복막액을 사용했지만(1.5%, 2.5%), 18년간의 오랜 복막투석 유지기간이 경화성 피막성 복막염을 유발했을 것으로 생각된다.
조기에 경화성 피막성 복막염을 진단하는 표지자가 발견되지 않고 치료 실패 및 사망률이 높아 예방이 더욱 중요시 된다. 현재 제시되고 있는 방법은 생체적합 복막 투석액(biocompatible dialysate) 사용과 계획된 복막투석 중단(planned peritoneal dialysis discontinuation)이 있고 복막 세척에는 현재 논란이 있다. 생체에 부적합한 복막투석액은 고농도 포도당, 포도당분해산물, 젖산 등을 함유하고 있어 복막 투과성을 높이게 되고 경화성 피막성 복막염을 일으킬 수 있다. 포도당이 함유되지 않아 포도당분해산물이 적은 아이코덱스트린(icodextrin) 기반의 중성 복막투석액(neutral solution)을 사용하도록 권장하고 있다[6]. 복막 투석 기간이 길어질수록 복막투과성이 증가하여 경화성 피막성 복막염의 발병과 관련이 있는 것으로 보인다[7]. 이에 일본 투석 센터에서는 복막투석의 최장 유지 기간을 5-8년으로 보고 있으며 적당한 시기에 계획된 복막투석 중단을 권고하고 있다[6,7]. 하지만 최근 중성 복막투석액을 사용한 환자 군에서는 유지 기간에 따라 복막 투과성이 증가하지 않는 것으로 보여, 계획된 복막투석 중단의 필요성에 대한 추가적인 연구가 필요할 것이다. 경화성 피막성 복막염의 2/3는 복막투석 중지 이후에 발병하는 것으로 알려져 일본 등지에서 복막투석 중지 이후에 여러 염증전구물질, 섬유소 등의 제거를 위해 복막 세척을 시행하고 있다[6]. 하지만 다기관 전향 연구에 따르면 복막 세척이 세균성 복막염을 유발하여 오히려 경화성 피막성 복막염 발병에 좋지 않은 영향을 미치는 것으로 보고되었다[8].
증례 1, 증례 2 모두 중성 복막투석액은 사용하지 않았고, 증례 2는 계획된 복막투석 중단하였으나 복막 세척은 시행하지 않았다.
경화성 피막성 복막염 치료에 대한 무작위 조절 연구(randomized controlled study)가 시행된 적이 없어 명확한 치료 지침이 정해져 있지는 않다. 여러 증례 보고와 몇몇 작은 규모의 연구에서는 복막투석 중지와 스테로이드 혹은 다른 면역억제제와 함께 완전 비경구 영양법을 유지하는 등의 대증 치료를 권고하고 있다. 여러 섬유화 질환의 치료에 쓰이는 타목시펜 또한 시도되고 있다[8,9].
경화성 피막성 복막염이 진행하여 비가역적인 장 폐색이 발생하였을 경우에는 약물치료를 비롯한 대증 치료는 효과가 제한되어 수술적 치료가 권고되고 있다. 수술적 치료는 40%의 사망률을 보여 지양되어 왔으나, Kawanishi 등[10]에서는 수술 후 4%의 사망률을 보고하여, 숙련되고 경험 많은 외과의가 집도하는 경우 수술적 치료의 효과가 있음을 입증하였다. 지속적인 대증 치료에도 불구하고 장 폐색이 해결되지 않을 때, 경험 있는 전문 외과의가 집도할 수 있는 경우에 한하여 수술적 치료가 권고되고 있다. 본 두 증례 모두 장 유착이 있으나 경구 영양이 가능한 상태로 현 방침에서 수술적 치료의 적응증에 해당되지 않았다.
단순 세균성 복막염의 경우, 대개 항생제 치료만으로 호전되며 3세대 세팔로스포린의 2주 유지요법이 가장 널리 권고되고 있다[11]. 하지만 경화성 피막성 복막염이 동반된 경우 항생제 투과율이 떨어지며 방형성 복수의 배액도 용이치 않아 기존 치료만으로 호전을 기대하기 어렵다.
증례 1은 항생제 치료와 수술적 배액술의 병행이 주된 치료였다. 초기에는 항생제에 반응이 좋았으나 겹겹이 중격을 형성한 피막으로 인해 항생제 투과율이 좋지 않아 세균 박멸이 용이치 않았고, 치료기간이 연장됨에 따라 다제내성 균의 중복감염이 발생하여 반복적인 수술적 배액술에도 불구하고 호전을 보이지 못했다. 증례 2는 항생제 치료와 장유착박리술 및 복막제거술을 시행하였다. 세균성 복막염이 조절되지 않는 상태에서 수술 후 추가 감염의 위험이 있으나 세균성 복막염 치료를 위해 수술을 시도하였고 호전되었다.
저자들은 최근 비슷한 시기에 경화성 피막성 복막염 환자에서 경구 스테로이드 복용 중 세균성 복막염이 병발한 유사한 증례를 경험하였다. 항생제 및 적극적인 수술적 치료를 시행한 증례 2에서 대증 치료와 항생제만 유지한 증례 1보다 좋은 결과를 보았다. 두 환자의 나이, 전신상태, 장 폐색의 진행 정도가 비슷하였다. 비슷한 조건에서 세균성 복막염의 치료를 시작한 두 증례만으로 예후 인자를 예측하기는 힘들지만, 증례 2에서는 나타나지 않았던 다제내성 균의 중복감염, 항생제 부작용, 영양부족 등이 요인일 것으로 예측 가능하다. 하지만 이러한 징후들은 치료 시작 100일 이후 나타났고 40일째에 수술을 시행한 증례 2에서는 나타나지 않았다. 적절한 시기에 빠른 수술적 치료가 중요할 것으로 예상된다.
경화성 피막성 복막염으로 1년간 스테로이드 치료 중, 장천공 및 복강내 농양이 발생한 증례 보고가 있다[12]. 본 증례와는 달리 장 천공이 동반되었고 장 문합술의 어려움이 있어 적절한 수술적 치료가 시행되지 못하여 항생제 치료 및 대증 치료만 유지하던 중 사망하였다. 다른 증례 보고에서는 경화성 피막성 복막염 진단 후에 환자의 거부로 복막투석 중지를 못하였으며 이후 세균성 복막염이 병발하였다[13]. 본 증례와 달리 적절한 경화성 피막성 복막염의 치료 및 합병증 예방을 하지 않아 질환의 진행 정도가 심했고 수술 후 항생제 치료에도 장 누출이 지속되어 패혈증으로 사망하였다. 또 다른 증례 보고에서는 복막투석 유지 중에 결핵성 복막염이 발생하여 3주간 항결핵제 유지하였고 약제 내성 및 순응도에 문제가 없었음에도 악화되었다[14]. 영상검사에서 경화성 피막성 복막염이 진단되어 장유착박리술 및 복막제거술을 시행하였고 수술 전과 동일한 항결핵제 유지 중에 호전되었다. 증례 2와 같이 경화성 피막성 복막염 치료 도중 감염이 병발한 예는 아니지만 수술적 치료 후 이전과 동일한 치료 약제에 좋은 반응을 보인 점이 유사하였다.
경화성 피막성 복막염이 진단되면 복막투석 중지를 포함한 대증 치료 시행을 권고한다. 치료 도중 세균성 복막염이 동반될 경우 2주 이상의 적절한 내과적 항생제 치료에 호전되지 않는다면 기존의 경화성 피막성 복막염에서 수술 적응증에 해당되지 않더라도 조기에 적극적인 수술적 치료를 고려해야 할 것으로 생각한다.

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Figure 1.
Case 1. (A) Severe inflammatory changes consisting of fibrin deposition on the peritoneal surface (Masson’s trichrome stain). (B) Peritoneal tissue shows necrotic debris. Caseating granuloma is not shown.
kjm-89-3-346f1.tif
Figure 2.
Case 1. (A) Abdominal computed tomography (CT) scan 30 days prior to admission shows a large volume of high-density ascites (arrow), a septated peritoneum, diffuse enhanced thickening, and calcification of the peritoneal wall (arrow heads). (B) Despite steroid and tamoxifen treatment, the abdominal CT scan on admission shows no improvement. CT shows a large volume of high-density ascites (arrow) and calcification of peritoneal wall (arrow heads).
kjm-89-3-346f2.tif
Figure 3.
Case 1. Computed tomography scans did not improve after 2 months of antibiotic treatment. CT shows a large volume of high-density ascites (arrow) and calcification of peritoneal wall (arrow heads).
kjm-89-3-346f3.tif
Figure 4.
Case 2. (A) Abdominal computed tomography (CT) scan at admission shows a large volume of complicated ascites (arrow) with a bowel loop adhesion (arrow heads). (B) The CT scans worsened after 40 days of antibiotic treatment. CT shows aggravated bowel loop adhesion (arrow heads) and a large volume of ascites (arrow).
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Figure 5.
Case 2. Computed tomography scan on postoperative day 45 shows no intraperitoneal fluid or bowel loop adhesion.
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