journal_list | How to participate | E-utilities
아밀라제를 분비하는 원발성 복막암 1예

초록

고아밀라제 혈증은 주로 급성 췌장염에서 상승된다고 알려져 있으나 그 외의 질환에서도 상승된다. 그러므로 췌장염 등의 증거가 없는 경우 아밀라제 동위효소 분획 및 추가적인 평가를 시행하여 아밀라제가 상승한 원인을 밝혀내는 것이 중요하다. 본 증례와 같이 침샘형이 우위에 있는 경우 침샘 질환 및 다른 감별 질환들이 배제된다면 아밀라제를 생성하는 종양에 의한 부종양 증후군으로 인한 고아밀라제 혈증을 염두에 두어야 한다. 고형암에서의 고아밀라제 혈증은 매우 드문 임상 상황으로 폐암, 흉선종, 유방암, 결장암, 췌장암, 난소암 등이 보고되고 있으나 부종양 증후군으로서 고아밀라제 혈증이 동반된 원발성 복막암은 보고된 바가 없어 본 증례에서는 고아밀라제와 원발성 복막암이 병발된 환자에서 진단적 접근과 치료 접근에 대한 유용한 증례가 될 수 있으리라 사료되어 이를 문헌고찰과 함께 1예를 보고하는 바이다.

Abstract

A paraneoplastic syndrome is a disease or symptom that is the consequence of the presence of cancer in the body but is not due to the local presence of cancer cells. Thus, successful treatment of the underlying tumor often improves such syndromes. Amylase-producing lung cancer, multiple myeloma, and ovarian cancer are reported only rarely. In Korea, no cases of hyperamylasemia have been reported in patients with primary peritoneal carcinoma. We report an interesting case of hyperamylasemia suspected to have been induced by primary peritoneal carcinoma. The patient’s amylase isoenzyme patterns indicated salivary-type amylase. Hyperamylasemia was reduced in parallel with the response to chemotherapy. These data confirmed the diagnosis of amylase-producing primary peritoneal carcinoma.

서 론

고아밀라제 혈증은 주로 급성 췌장염에서 동반되는 특징적인 소견이지만 그 외 타액선 질환, 신부전, 궤양 천공, 당뇨병성 케톤뇨증, 종양 등에서도 동반되는데 이는 혈청 아밀라제가 췌장에서만 분비되는 췌장성 동종효소와 기타 다른 장기(타액선, 근육조직, 소장, 신장) 또는 악성종양(폐암, 식도암, 유방암, 난소암)에서 분비되는 비췌장성 동종효소로 나뉘어지기 때문이다. 그러므로 고아밀라제 혈증 환자가 췌장염 등의 증거가 없이 혈중, 요중의 아밀라제 농도가 상승되어 있다면 아밀라제 동위효소 분획을 검사하여 췌장형인지 타액형인지를 조사하는 것이 필요하다[1]. 그리하여 타액선형이 우위에 있는 경우 타액선질환이 배제된다면 아밀라제를 생성하는 종양 또는 부종양증후군에 의한 고아밀라제 혈증의 가능성에 대하여 추가적으로 검사를 시행해야 한다[2]. 이소성 아밀라제를 생성하는 종양으로는 폐암이 가장 많이 보고되고 있고 난소암, 결장암, 흉선종 등이 보고되고 있지만 그 수는 많지 않다[1].
저자들은 최근 원발성 복막암으로 진단받은 환자가 부종양 증후군으로 고아밀라제 혈증을 동반한 경우를 경험하였기에 문헌고찰과 함께 보고하고자 한다.

증 례

77세 여자환자가 10일 전부터 발생한 명치 부위 불편감을 주소로 내원하였다. 환자는 약 한 달 전부터 구역감, 복부불편감이 있었고 10일 전부터는 명치 부위 불편감이 점점 심해졌다. 혈액 검사에서 혈중 아밀라제 농도가 941 U/L까지 상승한 소견과 신체검진에서 명치 부위 압통소견 및 복부 팽만감, 장음 감소 등의 마비성 장폐색 소견 보여 급성 췌장염이 의심되었고 금식유지와 수액치료를 시행하였다.
그러나 병력청취에서 알코올 섭취, 복부와 두부 외상력 없었던 환자로 정확한 급성췌장염의 진단과 담석 등의 원인을 평가하기 위하여 복부전산화 단층촬영 시행하였다. 복부 전산화 단층촬영에서 저명한 췌장염 소견은 관찰되지 않았고 담관석 등 췌장염을 유발할 만한 소견은 없었고 다른 장기에도 이상소견은 없었으나 우연히 복부 대망에 12 × 7 cm의 종괴가 관찰되었다(Fig. 1A and 1B). 복부 초음파 역시 대망종괴(Fig. 1D)와 함께 주변 림프절 종대 소견 관찰되었으나 그 외의 다른 장기의 특이소견은 없었고 양전자 단층촬영에서도 대망종괴 및 간 주위 복막에 대사증가소견을 보였으나 역시 난소 및 자궁, 유방, 간실질, 췌장, 소화기장관, 뼈 등에 대사 증가 소견을 보이고 있지 않았다(Fig. 2).
종양표지자 검사에서는 CA-125가 508 U/mL까지 상승하였고 종괴의 정확한 평가를 위하여 조직검사를 시행한 결과 선암(adenocarcinoma)으로 판명되었으며 면역조직화학 염색 결과 CK7(+), CK20(-), estrogen receptor (ER)(+), GCDFP-15(-)으로 소화기 및 유방 기원보다는 여성생식기 기원 종양이 의심되었다(Fig. 3).
위의 결과들을 바탕으로 CA125가 상승하고 특징적인 면역조직화학 결과를 보이지만 복막의 종괴만 존재하고 난소의 병변이 없는 점으로 보아 원발성 복막암으로 진단하게 되었다.
한편 급성췌장염에 대해서 금식 유지 및 수액 치료를 지속하였으나 아밀라제는 941 U/L에서 1,600 U/L까지 오히려 상승하였고 이에 아밀라제의 지속적인 상승 원인 평가를 위해 추가검사를 시행하였다. 전기영동을 통한 아밀라제 동위효소 분획검사를 시행하였고 총아밀라제 중 타액선형(S-type)이 59.6%, 췌장성(P-type)이 40.4%로 타액선 우세형이었고 환자의 증상 및 복부초음파, 복부전산화단층촬영, 양전자 단층촬영 등을 통하여 다른 원인에 의한 타액선형 고아밀라제 혈증을 배제할 수 있었다(Fig. 4).
위의 소견을 종합한 결과 환자에서 발생한 고아밀라제 혈증은 원발성 복막암에 동반된 부종양 증후군으로 생각해 볼 수 있었다.
CA125가 상승된 여성에서 발생한 원발성 복막암은 난소암에 준하여 치료를 시행한다는 원칙 아래 paclitaxel + carboplantin의 요법으로 항암치료를 시행하였다. Paclitaxel 145 mg/m2, carboplatin area under the curve (AUC) 6.0 mg/mL/min의 통상의 용량으로 시행하려 하였으나 환자 Eastern Cooperative Oncology Group performance status 3으로 paclitaxel 30% 감량하였고 AUC3으로 감량하여 paclitaxel 150 mg과 carboplatin 200 mg으로 1차 항암치료 시행하였고 2주 후 추적관찰한 아밀라제 226 U/L까지 감소, 이후 3차 항암치료 시행 이후에는 아밀라제 30 U/L, CA125 31 U/mL까지 감소하였다(Fig. 5). 이와 동시에 3차 항암치료 시행 후 전산화단층촬영 반응평가에서 종괴는 육안으로는 관찰할 수 없는 크기로 감소되었다(Fig. 1E and 1F). 이에 항암치료 효과와 동시에 감소되는 아밀라제 수치로 아밀라제를 분비하는 원발성 복막암으로 확진할 수 있었다. 본 환자는 추가항암치료 중이고 이후에도 반응이 좋으면 난소, 자궁, 복막전절제술까지 고려 중이다.

고 찰

원발성 복막암은 1959년 Swerdlow [3]가 27세의 여성에서 난소의 장액성 유두상 암종과 유사한 조직학적 소견을 보인 복막종양을 처음 보고한 이후 악성 중피종, 중배엽 상피종, 복막 유두상 종양, 장액성 상피 유두상 종양, 난소 외 유두상 상피성 종양 등 다양한 이름으로 불려졌으며, 현재는 원발성 난소암과 유사한 조직학적 소견을 보이며 다른 원인 장기가 없는 상태에서 복막을 미만성으로 침윤하면서 난소는 정상이거나 혹은 난소 표면에만 침윤이 관찰되는 경우 원발성 복막암으로 진단할 수 있다.
원발성 복막암의 원인은 난소암의 원인과 유사하다. 특히 BRCA1이나 BRCA2 유전자 돌연변이를 보유한 여성에서 위험도가 증가하며, 양성 질환으로 양측 난소를 절제하거나 예방적으로 양측 난소 절제술을 시행한 경우에도 나타난다[4]. 원발성 복막암의 정확한 발생률에 대해서는 알려진 바가 없지만 상피성 난소암의 약 1:10 정도의 비율로 발생하는 것으로 알려져 있다[5]. 원발성 복막암은 매우 드문 질환으로 이에 대한 임상 연구 보고가 많지 않은 실정으로 원발성 복막암환자에서 CA125 상승 분율이나 양성 또는 음성 예측률에 대한 정확한 보고는 알려져 있지 않다. 그러나 현재로서는 CA125가 원발성 복막암의 가장 유효한 종양표지자로 알려져 있고 질병의 진행 및 치료 이후의 임상진행경과와 이에 따른 CA125의 변화양상이 의미 있는 상관관계로 보고된 증례가 있다[6]. 조직검사 결과 adenocarcinoma로 판명되었고 면역조직화학 염색에서 CK7(+), CK20(-)로 원발병소로서 대장암의 가능성은 낮을 것으로 판단되었으며 ER(+)였으나 GCDFP-15(-)으로 유방암 가능성을 배제할 수 있었다[6]. 이에 저자들은 임상적 소견, 영상학적 소견, 병리학적 소견을 종합하여 최종적으로 원발성 복막암을 진단하였다.
환자에서 보인 췌장염의 소견이 없는 고아밀라제 혈증에 대한 평가를 역시 시행하였다. 아밀라제의 분획검사에서 침샘형이 우세하였고 신체검사 및 환자의 문진에서 침샘 관련한 질환은 배제할 수 있었으며 그 밖에 음주력, 혈액검사 소견에서 정상의 신기능 수치와 리파아제 수치 그리고 복부 전산화단층 촬영에서 췌장 및 다른 장기에 특이 소견이 없어 침샘형 아밀라제가 상승할 수 있는 다른 질환들도 배제할 수 있었다. 본 증례와 같이 침샘형이 우위에 있는 경우 침샘 질환 및 다른 감별 질환들이 배제된다면 아밀라제를 생성하는 종양에 의한, 즉 부종양증후군에 의한 고아밀라제 혈증을 생각해 보아야 한다[7]. 부종양증후군은 악성종양을 갖고 있는 환자에게서 종양자체의 침윤이나 전이에 무관하게 나타나는 여러 증상들을 통칭하는 것으로 종양세포의 대사의 변화에 의해 발생되며 암의 초기증상으로 나타나 조기발견의 단서가 되어 종양표지자로도 사용가능하며 또한 치료 후 재발을 나타내는 지표로도 사용된다[8]. 고형암에서 고아밀라제 혈증은 흉선종, 유방암, 결장암, 췌장암, 난소암 등이 있고 이 중 가장 많은 것은 폐암으로 알려져 있으며 대부분이 침샘형의 아밀라제로 보고되고 있으나 빈도는 매우 드물다[9].
본 증례와 경과 및 치료가 비슷한 난소암에서 몇몇 보고는 있지만 원발성 복박암의 경우는 고아밀라제 혈증이 동반된 예는 국내외에서 보고된 바가 없어 이를 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다.

REFERENCES

1. Lee MH, Ko SY, Park KW, et al. A case of hyperamylasemia associated with lung adenocarcinoma. Korean J Med. 2012; 82:507–511.
[ScienceCentral] [CrossRef] [Google Scholar]
2. Nakata Y, Kubota A, Mori Y, Matsumoto A. An autopsied case of an amylase-producing lung cancer. Gan No Rinsho. 1988; 34:881–885.
[Google Scholar]
3. Swerdlow M. Mesothelioma of the pelvic peritoneum resembling papillary cystadenocarcinoma of the ovary;case report. Am J Obstet Gynecol. 1959; 77:197–200.
[CrossRef] [Google Scholar]
4. Casey MJ, Bewtra C. Peritoneal carcinoma in women with genetic susceptibility: implications for Jewish populations. Fam Cancer. 2004; 3:265–281.
[CrossRef] [Google Scholar]
5. Cho SH, Kim YT, Kim SH, Kim JH, Roh JW, Kim JW. The clinical profile of primary peritoneal carcinoma. Korean J Gynecol Oncol Colposc. 2004; 15:107–112.
[CrossRef] [Google Scholar]
6. Roh SY, Hong SH, Ko YH, et al. Clinical characteristics of primary peritoneal carcinoma. Cancer Res Treat. 2007; 39:65–68.
[CrossRef] [PDF] [Google Scholar]
7. Barnetson RJ, Burnett RA, Downie I, Harper CM, Roberts F. Immunohistochemical analysis of peritoneal mesothelioma and primary and secondary serous carcinoma of the peritoneum: antibodies to estrogen and progesterone receptors are useful. Am J Clin Pathol. 2006; 125:67–76.
[CrossRef] [Google Scholar]
8. Chung HS, Park MS, Kim YS, Kim SK, Chang J, Kim SK. A case of poorly differentiated squamous cell lung cancer with hyperamylasemia. Tuberc Respir Dis. 2005; 59:674–678.
[CrossRef] [Google Scholar]
9. Kaltsas G, Androulakis II, de Herder WW, Grossman AB. Paraneoplastic syndromes secondary to neuroendocrine tumours. Endocr Relat Cancer. 2010; 17:R173–R193.
[CrossRef] [Google Scholar]

Figure 1.
(A) Abdominal and pelvic CT showed a large omental mass. (B) Normal pancreas. (C) No pelvic mass was detected. (D) Abdominal sonography showed a large, lobulated omental mass. (E, F) Abdominal and pelvic CT showed disappearance of the omental mass. CT, computed tomography.
kjm-89-3-358f1.tif
Figure 2.
(A, B, and D) PET CT showed hypermetabolic activity in the perihepatic area and peritoneum. (C) There were no abnormal findings in the ovary and uterus. PET, positron emission tomography; CT, computed tomography.
kjm-89-3-358f2.tif
Figure 3.
The biopsy specimen of the omental mass revealed an adenocarcinoma. (A) H&E, ×100; (B) H&E, ×400. (C, D) Immunohistochemical staining for CK 7 and ER was positive. (E, F) Immunohistochemical staining for GCDF and CK20 was negative (magnification, ×100). ER, estrogen receptor.
kjm-89-3-358f3.tif
Figure 4.
Amylase isoenzyme levels in serum showed two peaks; the higher peak indicates salivary-type amylase (59.6%) and the lower indicates pancreatic-type amylase (40.4%).
kjm-89-3-358f4.tif
Figure 5.
Serial changes in amylase and tumor marker levels (CA125). HD, hospital day; PC, paclitaxel + carboplatin.
kjm-89-3-358f5.tif
Formats:
Article | 
PDF LinksPDF(961K) | PubReaderPubReader | EpubePub | 
Download Citation
Share  |
         
METRICS
1,077
View
22
Save
0
Cited-By
In This Page: